Dr: Antonio Alcaraz

La urología europea hoy por hoy es la más importante del mundo, por encima de la norteamericana, ha adquirido un peso muy específico y la española dentro de la europea está adquiriendo también su relevancia.

Tradicionalmente hemos tenido urólogos de gran peso, pero siempre eran individualidades. Cuando pienso en estas personas, me acuerdo del Dr. Gil-Vernet o el Dr. Talbot, sin duda los grandes urólogos de Barcelona.

Ahora es el tiempo de los equipos. Es un crecimiento más democrático. Es toda la urología la que va progresando. El nivel medio de todos los urólogos es mucho más alto que el que teníamos en el pasado. Es más una urología de equipo, donde los integrantes de estos equipos, tienen un nivel medio más elevado, lo cual hace que la atención a cualquier paciente sea Dr. Antonio Alcaraz Jefe Servicio Urología Instituto Nefro-urología Hospital Clínic de Barcelona “Mi objetivo en España sería no bajar de los dos mil trasplantes renales de donante cadáver y llegar también a realizar dos mil trasplantes de vivo, al año.”

Está claro que en cirugía urológica tendemos cada vez más a hacer todo con una menor incisión. Somos capaces de trabajar con incisiones más pequeñas. Pero el hecho de trabajar con este tipo de incisiones no quiere decir que se haya perdido en seguridad, ni en visión del campo quirúrgico, ni en eficacia de la cirugía. Somos igual de eficaces y seguros realizando una incisión menor. Esto nos permite una recuperación más rápida del paciente y un mejor resultado estético que también es importante.

A nivel farmacológico también tenemos avances. Disponemos de terapias más efectivas y hemos pasado de no tener tratamientos en el cáncer de riñón a tener tratamientos efectivos con disminuciones de la mortalidad. Esto ha sido un avance enorme. Otra cosa que podríamos discutir es el coste-benefico de estos fármacos. En cáncer de riñón metastásico el paciente obviamente lo que quiere es vivir más y nuestra obligación es que viva más, pero siempre y cuando sea con un mínimo de calidad de vida.

Sí. Pero por otra parte es razonable. Es una tema bidireccional. Los urólogos tenemos menos contacto con los enfermos renales y por lo tanto no creo que sean culpables ellos de esta situación. Es una culpabilidad media.

Aunque nosotros somos una pieza importante en un momento en el tratamiento de su enfermedaqd (momento del trasplante), los urólogos después sólo nos limitamos a seguir un pos-operatorio más o menos cercano y luego terminamos nuestro trabajo, salvo complicaciones.

Yo no culparia en modo alguno al enfermo renal. Somos más culpables los urólogos.

Yo estoy convencido que la cirugía robótica va a ser el futuro. El problema es que la forma actual de cirugía robótica está monopolizada por un único dispositivo, como es el dispositivo Da Vinci.

El Da Vinci asiste de manera robotizada al urólogo en las maniobras de acceso al campo quirúrgico, a través de las ordenes que éste le da. Es un dispositivo “amo-esclavo”. El cirujano actúa a través de este instrumento. El Da Vinci tiene grandes cualidades tales como una magnífica visión del campo quiúrgico, permite trabajar en una posición cómoda y relajada. Tiene más capacidad de movimiento que la cirugía laparoscópica normal y el cirujano puede maniobrar con mucha más libertad con movimientos de 360 grados, con lo cual permite trasladar de manera mucho más precisa las habilidades del cirujano durante la intervención.

En principio todo son ventajas, pero el Da Vinci está más indicado para una cirugía de campo fijo y reducido. La indicación fundamental es la el cáncer de prostáta donde es importante mantener la función en cuanto a continencia y la función erectil y la potencia sexual.

Existen datos que sugieren que podría ser algo mejor con el robot que con la cirugía abierta o la cirugía laparoscópica. Pero no son datos del todo concluyentes. Pero sin duda sigue siendo mucho más importante el cirujano que opera que no la forma en que opera. Pero dentro de un mismo cirujano, si que puede aportar en alguna cirugía muy concreta una cierta ventaja.

En el TRDV, en mi opinión, y esto hay que tomarlo tal cual lo estoy diciendo, no aporta nada. Es más a mi me produce una cierta desazón colocar en una cirugía de donante vivo un aparataje tan complejo y tan voluminoso para hacer una disección vascular ante una potencial lesión vascular (arteria o vena).El tiempo que voy a perder desarmando todo el montaje es vital. Seguro que lo puedo desarmar todo en un minuto, pero un minuto en una lesión vascular renal es mucho tiempo.

Yo prefiero claramente no utilizarlo en el TRDV. No creo que sea necesario y creo que no aporta nada. Prefiero la laparoscopia tradicional o la cirugía abierta de mínima invasión. Ambas son compatibles. De hecho las guías de práctica clínica europeas, en las que este año yo soy uno de los autores, el estandar en el TRDV es la nefrectomía laparoscópica junto con la cirugía abierta.

Es una vía muy interesante. Se intenta fundamentalmente evitar la realización de orificios artificiales para la extracción de la pieza. Normalmente ponemos unos trocares o puertos en el abdomen del paciente y através de estos agujeros podemos trabajar y acceder al campo quirúrgico. Luego realizamos una pequeña incisión para extraer el órgano, en nuetro caso el riñón.

La utilización de orificios naturales supone utilizar estos puertos y extraer el riñón a través de este orificio natural. El orificio más utilizado es la vagina en la mujer. Es el que menos efectos secundarios o complicaciones puede dar. También se ha utilizado el recto o el estómago pero más de una forma experimental.

Para extraer el riñón basicamente hemos utilizado la vagina. Nuestro equipo fué el primero que hizo una nefrectomía por tumor transvaginal. Sin duda va a ser la evolución también en el donante vivo.

La otra técnica para hacer menos invasiva la laparoscópia es juntar todos los orificios de los trocares, es decir los orificios que utilizamos para trabajar, en un único acceso (ombligo) y utilizar este para extraer el órgano.

De manera que podemos colocar un gran trocar (un gran orificio de tres o cuatro centimetros dentro del ombligo. De esta manera podemos trabajar con tres o cuatro instrumentos (incluída la óptica que nos va a permitir ver la zona donde realizamos la intervención), gracias a un corte de tres o cuatro centimetros en el ombligo. Incluso a través de este orificio podemos extraer el riñón ampliando tres centimetros la incisión y gracias a la dilatación de la piel.

Esta tecnica la utilizamos en el tumor renal o en nefrectomías parciales. En el TRDV se está haciendo en Estados Unídos y proximamente con nuestra experiencia realizaremos el primer donante transumbilical.

Curiosamente el cáncer urológico debería ser el rey como especialidad de los tumores. Si yo le digo que uno de cada ocho hombres se le va a diagnosticar un cáncer de próstata, ¿Cómo se le queda el cuerpo?. Inquieto. El cáncer de próstata es el más común en el hombre y el cáncer de vejiga es el quinto cáncer más común en hombres y en mujeres. Está relacionado frecuentemente con el tabaco, y la vida en zonas urbanas.

Luego tenemos el cáncer de riñón que es el tercer cáncer urológico. Sabemos que cada año se diagnostican cuatro mil nuevos casos de este tipo de cáncer en España. Afortunadamente la mayoría gracias al diagnóstico por la imagen y la amplia extensión de las ecografías se están diagnosticando precozmente y en unos tamaños de tumor pequeños.

El cáncer de riñón tiene una muy buena correlación con su tamaño. Sabemos que cuando lo diagnosticamo por debajo de cuatro/cinco centímetros la curación es practicamente la norma. Incluso realizando lo que se llama una nefrectomía parcial laparoscópica, no hace falta extirpar el riñón (absolutamente contraproducente quitar el riñón) y se consigue la curación en la inmensa mayotía de los casos.

Hay más discusión con los tumores entre cuatro y cinco centímetros donde seguimos prefiriendo la nefrectomía parcial, si es posible realizarla. A partir de aquí, si el tumor es de más de seis centímetros realizamos una nefrectomía radical. Se sabe que es mejor realizar nefrectomías parciales porque si extirpamos todo el riñón disminuye la función renal y puede derivar en una insuficiencia renal con necesidad de diálisis o bien aunque no necesite diálisis esa insuficiencia renal está directamente asociada a mortalidad por causas cardiovasculares. Sabemos que los pacientes “monoreno” (con un sólo riñón) por un cáncer de riñón pueden ver disminuída su suprevivencia a largo plazo.

A mi me gustaría deslindar esto de lo que es el donante vivo, que es un donante sano y que sabemos que su expectativa de vida es mejor que la de la población general. Lo cual no quiere decir evidentemente que le demos más vida al quitarle un riñón, sino que simplemente no afecta el hecho de tener un riñón porque sabemos que en seis meses se recupera el 60% de la función renal de ese riñón perdido.

En general los tumores urológicos son muy comunes. Primero viene próstata, luego vejiga y el de riñón es muy importante.

Recientemente everolimus (fármaco utilizado para prevenir el rechazo en el trasplante renal), ha recibido la autorización para indicarse en el tratamiento del cáncer de riñón, ¿Nos lo puede explicar?

Uno de los avances que hemos vivido recientemente más importantes es que tenemos terapias eficaces actualmente en el cáncer de riñón. Esto a supuesto un aumento de la supervivencia para el paciente.

Everolimus es la misma molécula en ambas indicaciones (trasplante y oncología) pero con diferente dosificación. Que utilicen distinto nombre comercial siendo la misma molécula viene motivado por esta distinta dosificación. Son dosis absolutamente distintas. Me parece bien que everolimus tenga dos nombre distintos según tenga la indicación para trasplante o bien para cáncer renal. Hay otros fármacos que siendo partiendo de la misma molécula, según la indicación que reciben, tienen un nombre distinto para cada uno.

Everolimus es un inhidor del mTOR. En trasplante se utiliza fundamentalmente por su carácter antiproliferativo celular. Al fin y al cabo es el mismo efecto que buscamos en el cáncer de riñón. Everolimus en cáncer de riñón está aprobado en tratamiento de segunda línea, es decir tras el fracaso de otro tratamiento en primera línea (inhidores de tiroquinsinasa o antiangiogénicos en general). El efecto de Everolimus es antiproliferativo. En el trasplante evitamos la proliferación de linfocitos y en el cáncer renal frenamos la proliferación de células tumorales del cáncer.

Actualmente estamos sobre el 40% más o menos. Somos la unidad de trasplante renal que más donante vivo realiza en España. Fuimos la pionera, y este hecho nos enorgullece mucho. En esta unidad han trabajado personas muy importantes para el trasplante renal como han sido el Dr. Gil-Vernet, Dr. Talbot o el Dr. Gutierrez (Q.E.P.D). Gente que han marcado época en el trasplante y en la cirugía. Y seguímos siendo pioneros en este campo.

Pronto conoceréis novedades muy potentes en torno al donante vivo. Nos gusta innovar, pero siempre garantizando la seguridad de nuestros pacientes. Cuando se observan nuestros resultados en donante vivo son impresionantes. Estamos con unas supervivencias del riñón trasplantado del 94% a los cinco años del trasplante. Esto es muy difícil de batir.

También nos llevamos nuestros disgustos. Hace unas semanas tuvimos la segunda trombosis arterial de nuestra serie de donante vivo. También tenemos nuestros disgustos y nuestros malos ratos. No todo son éxitos. Pero el nivel general del programa es muy alentador.

Lo más importante en nuestro programa es que es muy valiente. No excluímos a los pacientes más complejos. Los trasplantamos de donante vivo. Estamos haciendo trasplantes ortotópico de donante vivo, estamos haciendo muchos terceros trasplantes. Es decir no excluímos a pacientes incluso graves.

Nunca se habla o se habla muy poco del retrasplante. Pensar que has de volver a diálisis y en que condiciones vas a hacerlo genera angustia a la mayoría de los pacientes.

Para estos casos el donante vivo es la mejor opción, aunque supone una mayor responsabilidad para nosotros y mutiplica el reto quirúrgico de poder realizar el trasplante. Realmente el riñón de donante vivo, es el mejor riñón que le puede llegar a ese receptor y sobre todo en las mejores condiciones. Todo está programado.

El paciente lleva su inmusupresión de manera muy controlada. Llega a un equipo quirúrgico que está absolutamente mentalizado para este tipo de cirugía y que conoce perfectamente al receptor que va a trasplantar. Todo está programado y nada se ha dejado al azar.

Es lo ideal. Los resultados del trasplante renal sin pasar por diálisis son excepcionales. Estamos haciendo retrasplante en prediálisis con muy buenos resultados. No hay ni siquiera discontinuidad en el tratamiento inmunosupresor.

Otro aspecto fundamental a resaltar es nuestra absoluta coordinación con el equipo de los Dres. Campistol y Oppenheimer. Son dos nefrólogos increíbles. El tipo de relación que mantenemos con ellos es buenísima y no sólo con ellos dos, sino con todo su equipo, que se va impregnando de esta filosofía.

Yo diría que lo más importante que hemos vivido en el cadaver a partir del descenso en el número de donaciones, al menos en nuestro medio, ha sido la utilización del llamado “Donante de Criterio Expandido”.

Lo que nos ha cambiado la logística es como saber diferenciar en este tipo de donante, el riñón que no va a ser útil del que sí lo puede ser. Con el empleo de las máquinas de perfusión pulsatil, que utilizamos de forma sistemática en el riñón de criterio expandido, evitamos exponer a nuestros pacientes al riesgo que podría tener un riñón subóptimo y podemos utilizar muchos riñones con garantías que de otra forma se hubieran descartado para trasplante.

La donación de cadáver tiende a disminuir y sino cae es gracias a que estamos utilizando el donante de criterio expandido. La población es cada vez más mayor. Por lo tanto con patologías asociadas más importantes. Existe un empeño por parte de los coordinadores de trasplante de intentar que no se pierdan órganos, intentando aprovechar el máximos número de órganos, cuando estemos convencidos que el paciente va a salir beneficiado. Lo que no queremos es equivocarnos.

En este tema deberíamos ser listos. Es casi un insulto decir que el donante cadáver no funciona. Estamos en el país que más funciona este tipo de donación. Somos el ejemplo. Cuando voy por el extranjero, una de las conferencias que más me piden es que hable del “Modelo Español de Trasplantes”.

El donante cadáver funciona. Hay un esfuerzo brutal desde la ONT, las coordinaciones autonómicas de trasplante y sobre todo de los coordinadores de los hospitales para intentar que ese donante cadáver funcione.

En el Hospital Clínic tenemos montado uno de los tres pro12 gramas que existen en España sobre donante en Asistólia. Mayor esfuerzo que este no entiendo. Tenemos disponibilidad de nuestros profesionales en quince minutos para estar interviniendo sobre el cadáver. El que está de guardia en quince minutos tiene que estar vestido y colocando una cánula en la femoral del donante. Existe un esfuerzo importante. Debemos acabar con esta percepción.

El donante cadáver para que siga funcionando se está llevando un poco al límite. Pero hay lo que hay. Se está implantando programas de “Donante en Asistolia” con un esfuerzo económico muy importante ya que son programas caros. La administración está haciendo un esfuerzo importante para mantenerlo.

Pero hay un hecho constatable y es que no disminuyen los cuatro mil pacientes en lista de espera para trasplante renal. Cuando estamos impulsando al límite la donación de cadáver, si tenemos cuatro mil recpetores por trasplantar, por algún lado tienen que venir los riñones.

La fuente de los riñones es el donante vivo. Sabemos que es el mejor riñón. Las cifras de supervivencia son un 10% mejores que con el donante cadáver. Este es un argumento de peso para utilizarlo.

También hemos de considerar que hay una franja de edad, una vez hemos superado la edad pediátrica hasta los 45 años, muy faltada de donantes idóneos. Para este grupo es donde menos donantes tenemos. Esta franja es muy difícil de retrasplantar con donante cadáver. Son personas que igual se han de estar cuatro años en una lista de espera. Esto es un horror para ellos. Por lo tanto tenemos una forma para trasplantarlos: el TRDV.

Otro motivo para utilizar el donante vivo, es que lo podemos realizarlo pre-diálisis, sin necesidad que el paciente pase por diálisis. La ley no te permite hacer esto con un donante cadáver. Pero en cambio sí que podemos hacerlo de donante vivo. Existen muchos motivos de peso para impulsar el donante vivo. Y no son en absoluto incompatibles con el donante cadáver.

No tengo ninguna duda que el crecimiento que el crecimiento del donante vivo es algo que va a ir aumentando. No sé si hasta el 50% de los Estados Unidos, pero que va a ir aumentando progresivamente seguro.

Lo peor es el desconocimiento. El desconocer que existe una opción. Realmente todo paciente renal debe conocer que tiene dos alternativas: la diálisis y el trasplante. Esto es lo primero que deben conocer. Esto tiene que estar claramente publicitado en cualquier clínica renal del tipo que sea: urológica, nefrológica, centros de diálisis, centros de atención primaria. Esto tiene que llegar a conocimiento del paciente. Se le debe informar de entrada. Luego ya se le explicará que es la diálisis peritoneal, o hemodiálisis, los tipos de trasplantes, etc . El paciente tiene que conocer que existe esta opción. Sino la conoce ya vamos mal.

Segundo paso. ¿Quién puede ofertar el donante vivo?. El nefrólogo que visita al paciente renal. Es quién tiene que ofertar la posibilidad de donante vivo. ¿Hasta que punto somos los urólogos importantes?. Somos muy importantes. Somos el eslabón quirúrgico, somos puramente cirujanos. El nefrólogo se encarga de la clínica. Es un modelo que funciona y todo aquello que funciona, mejor no cambiarlo. El urólogo tiene que estar capacitado para realizar TRDV.

Otra cosa es que si una unidad no está preparada para realizarlo, puede derivar al paciente al Hospital Clínic de Barcelona. El Clínic lo va a operar. Como también lo puede enviar al Virgen del Rocío de Sevilla u otros centros con programa activo, es decir lo puede enviar allí donde haya programa activo de TRDV.

Por mi parte he contribuido a que empezaran los programas de TRDV diez equipos de urólogos en Trasplante Renal de Donante Vivo en España. Por lo tanto desde el Clínic estamos dando un apoyo real y de confianza para que otras unidades inicien porgramas estables de TRDV. Detectamos problemas, planteamos soluciones, abordamos los pequeños detalles técnicos.

Nosotros cuando empezamos hace ocho años, las cosas se veían mucho más complicadas. Eramos vistos como en exceso innovadores. O que atendíamos exclusivamente a nuestra vanidad como cirujanos. Ahora se ha visto que no. Todo esto ha ido calando. Se han mostrado resultados. Se han realizado más de trescientas intervenciones de este tipo en el Hospital Clínic gracias al uso de la laparoscópia. Los resultados están ahí: 94% de supervivencia del injerto a los cinco años.

La gente lo percibe. Observa que estamos innovando. Que mejoramos la técnica. Que cada vez vamos haciendo cosas un poco diferentes. Y los urólogos se van sumando a este proyecto. Pero que nadie tenga la impresión que su urólogo no puede hacer donante vivo o que su equipo quirúrgico no quiere hacer donante vivo. Hay otras unidades espacializadas que lo hacen.

Por nuestra parte, nos desplazamos donde sea para ayudar a poner en marcha programas de TRDV en toda España y en el mundo. El Dr. Alvarez – Vijande y la Dra. Ribal del Hospital Clínic colaboran conmigo en la formación de estos equipos.

En el Clínic estamos trabajando de verdad en lo que hace referencia al donante vivo. Este año por desgracia no superaremos los sesenta TRDV. Estamos trabajando mucho en el trasplante, en crear equipo, fomentando el trasplante.

El trasplante de cadáver tiene poco más que exprimirle. ProEntrevista gramas de corazón parado sólo se pueden montar en ciudades grandes, para que a nivel económico todo el esfuerzo, el número de riñones que se pueda obtener sea mínimamente eficiente. En Sevilla, Valencia o Bilbao se puede poner en marcha un programa de “Corazón Parado”.

Pero el TRDV es donde tendríamos que centrar mucha de nuestra atención sin que se desatienda al de cadáver. Nunca podemos abandonar el de cadáver. Existe el donante cadáver y lo debemos de mantener. Pero la vía de mejora es el vivo. Podemos llegar a realizar un 50% del total de trasplantes renales gracias al donante vivo. Tenemos margen para aumentar todo lo que queramos el donante vivo.

Bajo ningún concepto, jamás se puede bajar el donante cadáver. Nuestro gran éxito como “Modelo Español de Trasplantes”, es el donante cadáver. Pero tenemos que potenciar el crecimiento del donante vivo. Pero nunca sin olvidar el cadáver. Uno de cada diez riñones trasplantados es de donante vivo. Es decir nosotros estamos trasplantantando dos mil riñones de cadáver y doscientos de vivo.

Mi objetivo en España sería no bajar de dos mil trasplantes renales de donante cadáver y llegar también a realizar dos mil de vivo, al año. Qué significaría eso acabar con la lista de espera en dos años en España. Tan importante como esto. Imagínate. Y tenemos sistemas para hacerlo.

Para realizar un gran sueño, lo único que necesitas es capacidad para soñar. Y luego persistencia. Es la fé en tú sueño. Has de ser muy soñador. Tenemos que ir a grandes retos. Siempre lo he dicho. Necesito a mi equipo, dos quirófanos diarios y un presupuesto. Somos capaces de mantener en el Hospital Clínic un programa de trescientos trasplante renales de donante vivo al año. Hasta quinietos al año. Me arriesgaría a afirmarlo. Hay que ser muy ambicioso en tus planteamientos.

Nosotros somos muy ambiciosos en nuestros planteamientos, sin menoscabar a nadir. Yo siempre miro para adelante. El trasplante renal funcionante es mucho más barato al año y cuatro meses que el tratamiento en diálisis. Por lo tanto ahorraríamos dinero.