La denervación renal para la HTA refractaria se queda sin respaldo

NUEVO ENSAYO CLÍNICO

El último ensayo ‘Symplicity’ no muestra una reducción significativa de la presión sistólica. La Reunión Nacional de la SEH-Lelha acoge un debate sobre las nuevas guías terapéuticas.
María Sánchez-Monge. Madrid | Maria.Sanchez@diariomedico.com   |  31/03/2014 00:00
Josep Redón

Josep Redón, del Hospital Clínico de Valencia, acaba de ser nombrado socio de honor de la SEH-Lelha. (DM)
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La denervación renal en pacientes con hipertensión refractaria cuenta cada vez con menos defensores. El que podría ser el remate final que acabe con esta opción terapéutica o la relegue a un papel muy secundario acaba de llegar de la mano de un ensayo clínico presentado este fin de semana en el congreso anual del Colegio Americano de Cardiología, que ha tenido lugar en Washington, y publicado en The New England Journal of Medicine.
La principal conclusión que se extrae del estudio Symplicity HTN-3, cuyo primer firmante es Deepak Bhatt, de la Facultad de Medicina de Harvard, es que la denervación renal no logra una reducción significativa de la presión sistólica al cabo de seis meses en pacientes con hipertensión refractaria cuando se compara con la realización de un procedimiento simulado.
En la puesta en marcha de un grupo control ciego en el que se simuló la técnica puede estar, precisamente, la clave de los resultados obtenidos. El efecto placebo podría jugar un papel importante, ya que en los dos grupos de estudio, que incluyeron a un total de 535 pacientes, se registró un descenso de la presión sistólica. No obstante, los autores de un editorial que acompaña al ensayo clínico piden prudencia: este trabajo cierra una página, pero no el libro completo.
Tras la euforia inicial que desató la primera publicación sobre la posible utilidad de este procedimiento, en los últimos tiempos se ha ido aplacando el entusiasmo. Así lo reflejan las nuevas recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión, publicadas a finales del año pasado.
La Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-Lelha), celebrada en Madrid del 26 al 28 de marzo, ha acogido una sesión sobre guías de tratamiento. Según ha expuesto Josep Redón, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico de Valencia, “la Sociedad Europea de Hipertensión redactó un documento en 2012, que luego se plasmó en las guías, en el que refería que tenemos que ser muy cautos y seleccionar bien a los pacientes. De esa manera, es posible que, después de utilizar cuatro fármacos con un régimen realmente intenso, haya algunos que necesiten denervación renal”, ha señalado. “Pero nunca hemos sido partidarios de tirarnos a la piscina”, ha recalcado.
El resto de las guías más relevantes sobre terapia de la hipertensión, las del NICE británico, el JNC8 y la Sociedad Americana de HTA, no entran a valorar la denervación renal.
Estratificación
Las directrices europeas también hacen hincapié en otros aspectos del manejo de la HTA que no recogen las otras guías: “La valoración de la lesión del órgano diana para estratificar el riesgo cardiovascular, la relevancia de la presión arterial fuera de la consulta y la referencia a la hipertensión enmascarada”.
Josep Redón, que ha sido nombrado socio de honor de la SEH-Lelha, ha repasado los elementos en los que están de acuerdo todas las guías. “La presión arterial tiene que estar por debajo de 140/90 mm Hg. También hay acuerdo en que, de cara al control, en un porcentaje muy alto se precisa terapia combinada y la recomendación es la misma: bloqueo del sistema renina-angiotensina con diurético o con calcioantagonista”.
El cuarto fármaco también suscita consenso, aunque con matices. Hay tres opciones: antialdosterónicos, alfabloqueantes y betabloqueantes. No obstante, los europeos creen que los betabloqueantes pueden tener más protagonismo.
Hay discrepancias, entre otros aspectos, en la edad a la que se considera a una persona mayor y se fija el objetivo de sistólica entre 140 y 150.

Diagnóstico y tratamiento, cuanto antes

¿Cuándo iniciar el tratamiento para reducir el riesgo cardiovascular? Esta sigue siendo una pregunta clave, a la que se ha intentado responder en el congreso. “Tenemos claro que, cuanto antes se diagnostique la HTA, mucho mejor, y si se requiere tratamiento hay que iniciarlo lo más precozmente posible”, ha recalcado Vicente Pallarés, presidente de la Sociedad Valenciana de Hipertensión y Riesgo Vascular. “El primer tratamiento son las medidas de estilo de vida”, ha agregado. “Venimos de una época en la que el mensaje era: cuanto más bajemos las cifras, mejor. Ahora lo más importante es actuar pronto, aunque sea modestamente”.

En pos de la mejor terapia combinada

Muchos médicos inician el tratamiento de la hipertensión de sus pacientes con monoterapia, pero el objetivo de reducir al máximo la morbimortalidad desemboca casi siempre en la prescripción de una terapia combinada. Pero, ¿cuál es la mejor? Los ponentes de la sesión Controversias en la toma de decisiones terapéuticas abordaron esta cuestión.
Mariano de la Figuera, internista y médico de familia en el CAP Sardenya, de Barcelona, abogó por el tratamiento basado en los bloqueantes del sistema renina-angiotensina.
La defensa de las combinaciones basadas en diuréticos correspondió a Pablo Gómez, jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital de Jerez de la Frontera (Cádiz), quien aludió a estudios como Advance, que mostró la consecución de una baja tasa de mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares.
Finalmente, Alejandro de la Sierra, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Mutua Tarrasa (Barcelona), reivindicó la utilización de calcioantagonistas basándose en los resultados del estudioAccomplish, entre otros.

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