Nome:

Apelidos:

Data de nacemento:

DNI:

Profesión:

Enderezo postal:

C.P:

Poboación:

Provincia:

Teléfono:

Correo-e:

Nº de Conta:

Cota anual mínima (30 €):

Se desexa colaborar cunha cantidade superior, indique aquí a súa outra cota anual (opcional):

Data:

Solicito a miña inscrición como socio/a na Asociación para a Loita contra as Enfermidades do Ril ALCER Coruña, comprometéndome a satisfacer a cota mínima anual de 30 €.

Acepto a Lei de Protección de Datos de Carácter Persoal